Pflegegrad beantragen in Siegen: Antrag, Begutachtung und Bescheid

Diese Seite führt Sie durch den ganzen Weg: wer einen Pflegegrad bekommen kann, wie der Antrag bei der Pflegekasse funktioniert, was bei der Begutachtung passiert und welche Fristen die Pflegekasse einhalten muss. Sie richtet sich an Menschen, denen der Alltag schwerer fällt, und an Angehörige, die für Mutter, Vater oder Partner den Antrag vorbereiten. Am Ende finden Sie die Stellen in Siegen und im Kreis Siegen-Wittgenstein, die Sie kostenlos beraten.

Wie kann ich in Siegen einen Pflegegrad beantragen?

Sie beantragen den Pflegegrad bei der Pflegekasse, bei der Sie versichert sind. Das gilt in Siegen genauso wie in Kreuztal, Netphen oder jedem anderen Ort im Kreis Siegen-Wittgenstein. Zuständig ist nicht die Stadt, sondern Ihre Kasse. Danach läuft das Verfahren in festen Schritten mit gesetzlichen Fristen ab:

1. Antrag stellen: Sie teilen Ihrer Pflegekasse mit, dass Sie Leistungen der Pflegeversicherung beantragen. In welcher Form sie den Antrag annimmt, sagt Ihnen die Kasse selbst.
2. Beratung annehmen: Die Pflegekasse bietet Ihnen einen konkreten Beratungstermin an, der spätestens zwei Wochen nach Eingang des Antrags stattfindet, oder sie stellt Ihnen einen Beratungsgutschein aus.
3. Begutachtung: Innerhalb von drei Arbeitstagen beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst. Die Begutachtung findet bei Ihnen zu Hause statt.
4. Bescheid: Spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags teilt Ihnen die Pflegekasse schriftlich mit, ob und welcher Pflegegrad anerkannt ist.

Wie lange das Verfahren in Ihrem Fall dauert, hängt vor allem vom Termin der Begutachtung ab. Welche Fristen die Pflegekasse dabei einhalten muss und was gilt, wenn sie das nicht tut, steht weiter unten im Abschnitt zum Bescheid.

Pflegegrad-Voraussetzungen: Wer einen Anspruch hat

Einen Pflegegrad bekommt, wessen Selbständigkeit oder Fähigkeiten so beeinträchtigt sind, dass im Alltag Hilfe nötig ist. Bei der Begutachtung geht es deshalb darum, was Sie noch allein schaffen und wo Sie Unterstützung brauchen. Dazu kommt eine Voraussetzung aus der Versicherung: Sie müssen in den letzten zehn Jahren vor dem Antrag mindestens zwei Jahre versichert gewesen sein, als Mitglied oder über die Familienversicherung.

Wann sich ein Antrag lohnt

Ob es für einen Pflegegrad reicht, entscheidet die Begutachtung, nicht Ihr eigenes Gefühl. Typische Anlässe für einen Antrag sind zum Beispiel diese: Ihre Mutter kommt nach einem Sturz aus dem Krankenhaus und kann sich nicht mehr allein waschen. Ihr Vater vergisst Termine und Medikamente und findet sich außer Haus schlechter zurecht. Oder Sie selbst merken, dass Sie Ihren Tagesablauf nur noch mit Hilfe bewältigen. In solchen Lagen ist es sinnvoll, den Antrag zu stellen und die Einschätzung dem Medizinischen Dienst zu überlassen.

Den Pflegegrad-Antrag bei der Pflegekasse stellen

Der Antrag geht an die Pflegekasse, bei der Sie versichert sind. Wichtig ist vor allem der Zeitpunkt, denn er bestimmt, ab wann Leistungen gezahlt werden. Welche Form die Kasse verlangt und welche Angaben sie braucht, erfragen Sie am besten direkt bei ihr, zum Beispiel beim ersten Anruf.

Warum sich ein früher Antrag lohnt

Leistungen der Pflegeversicherung gibt es ab der Antragstellung. Stellen Sie den Antrag erst in einem späteren Monat als dem, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, zahlt die Pflegekasse vom Beginn des Antragsmonats an und nicht für die Zeit davor. Ein Beispiel: Die Hilfe ist seit dem Frühjahr nötig, der Antrag geht aber erst im Herbst an die Kasse. Dann zählen die Monate dazwischen nicht mit. Darum lohnt es sich, den Antrag zu stellen, sobald im Alltag regelmäßig Hilfe nötig wird.

Antrag aus dem Krankenhaus oder der Reha

Liegen Sie im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitation, gilt eine deutlich kürzere Frist: Die Begutachtung muss dann spätestens am fünften Arbeitstag nach Eingang des Antrags bei der Pflegekasse stattfinden. Das hilft, wenn vor der Entlassung geklärt sein soll, wie es zu Hause weitergeht. Bewahren Sie den Entlassungsbericht der Klinik gut auf, denn er gehört zu den Unterlagen, die Sie für die Begutachtung bereitlegen sollten.

Die Beratung nach dem Antrag nutzen

Nach dem Antrag muss die Pflegekasse Ihnen eine Beratung anbieten: einen konkreten Termin mit einer Kontaktperson, der spätestens zwei Wochen nach Eingang des Antrags stattfindet, oder einen Beratungsgutschein (§ 7b SGB XI). Nutzen Sie diesen Termin für Ihre Fragen zum Verfahren und zu den Leistungen, die nach dem Bescheid in Frage kommen. Unabhängig davon berät Sie auch die Pflegeberatung des Kreises, dazu mehr weiter unten.

Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst

Ob und welcher Pflegegrad vorliegt, stellt der Medizinische Dienst fest, und zwar bei einem Termin in Ihrer Wohnung. Dabei wird erfasst, wie selbständig Sie Ihren Alltag bewältigen. Bewertet wird das in sechs Bereichen, den sogenannten Modulen.

Sechs Module und ihre Gewichtung

Jedes Modul fließt mit einem festen Anteil in die Gesamtpunkte ein. Am stärksten zählt die Selbstversorgung. Bei den kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten und bei Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen zählt nur der höhere der beiden Werte.

Bereich	Anteil an den Gesamtpunkten
Mobilität	10 Prozent
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, es zählt der höhere Wert	15 Prozent
Selbstversorgung	40 Prozent
Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen	20 Prozent
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte	15 Prozent

Ab wie vielen Punkten welcher Pflegegrad gilt

Aus den gewichteten Punkten der sechs Module ergibt sich eine Gesamtpunktzahl. Sie entscheidet, ob ein Pflegegrad vorliegt und welcher. Für Kinder bis 18 Monate gelten Sonderregeln.

Gesamtpunkte	Ergebnis
unter 12,5	kein Pflegegrad
ab 12,5	Pflegegrad 1
ab 27	Pflegegrad 2
ab 47,5	Pflegegrad 3
ab 70	Pflegegrad 4
ab 90	Pflegegrad 5

Welche Leistungen zu welchem Pflegegrad gehören und wie hoch sie sind, zeigt die Übersicht Haushaltshilfe über die Pflegekasse.

So bereiten Sie den Termin vor

Der Medizinische Dienst rät, vorab zu überlegen, was Ihnen im Alltag besondere Schwierigkeiten macht. Notieren Sie das in ein paar Stichworten, damit im Gespräch nichts untergeht. Außerdem helfen diese Vorbereitungen:

• Bitten Sie die Person dazu, die Sie hauptsächlich pflegt oder Ihre Situation gut kennt.
• Legen Sie Berichte Ihrer Hausärztin oder Ihres Hausarztes und von Fachärzten bereit, dazu den Entlassungsbericht der Klinik, falls vorhanden.
• Halten Sie den aktuellen Medikamentenplan griffbereit.
• Kommt ein Pflegedienst zu Ihnen, legen Sie auch dessen Pflegedokumentation dazu.

Wie Sie sich Schritt für Schritt auf den Hausbesuch vorbereiten, zeigt unsere Checkliste zur MD-Begutachtung. Der Kreis Siegen-Wittgenstein gibt dazu einen eigenen Ratgeber zur Pflegebegutachtung heraus.

Der Bescheid: Fristen und wie es weitergeht

Spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags muss Ihnen die Pflegekasse schriftlich mitteilen, wie sie entschieden hat. Der Bescheid sagt Ihnen, ob ein Pflegegrad anerkannt ist und welcher. Heben Sie das Schreiben gut auf und notieren Sie, wann es angekommen ist, denn ab der Bekanntgabe läuft die Frist für einen Widerspruch.

Schritt	Frist ab Eingang des Antrags
Auftrag der Pflegekasse an den Medizinischen Dienst	drei Arbeitstage
Beratungstermin oder Beratungsgutschein	zwei Wochen
Begutachtung im Krankenhaus oder in stationärer Reha	spätestens am fünften Arbeitstag
Auswahl unabhängiger Gutachter, wenn noch keine Begutachtung stattfand	nach 20 Arbeitstagen
Schriftlicher Bescheid	spätestens 25 Arbeitstage

Wenn die Pflegekasse Fristen überschreitet

Das Gesetz setzt der Pflegekasse klare Grenzen. Findet innerhalb von 20 Arbeitstagen nach dem Antrag keine Begutachtung statt, muss die Kasse Ihnen mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl nennen. Kommt der Bescheid nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen, zahlt die Pflegekasse Ihnen für jede angefangene Woche der Verspätung einen gesetzlich festgelegten Betrag. Das gilt nicht, wenn die Kasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat.

Pflegegrad anerkannt: Das steht Ihnen zu

Mit einem anerkannten Pflegegrad können Sie Leistungen der Pflegekasse nutzen. Schon ab Pflegegrad 1 gibt es bei häuslicher Pflege den Entlastungsbetrag von bis zu 131 Euro im Monat, ohne eigenen Antrag vorab. Er ist für anerkannte Hilfen im Alltag gedacht, etwa für Haushaltshilfe oder Begleitung. Was Sie mit dem niedrigsten Grad bekommen, erklärt der Ratgeber Haushaltshilfe mit Pflegegrad 1. Ab Pflegegrad 2 kommen weitere Leistungen dazu, mehr dazu unter Haushaltshilfe ab Pflegegrad 2.

Beziehen Sie ab Pflegegrad 2 Pflegegeld, müssen Sie halbjährlich eine Beratung in Ihrer Wohnung abrufen (§ 37 SGB XI). Wer diesen Beratungsbesuch nicht abruft, dem kürzt die Pflegekasse das Pflegegeld, im Wiederholungsfall kann sie es ganz entziehen.

Nicht einverstanden mit dem Bescheid?

Passt der Pflegegrad nicht zu dem, was Sie im Alltag erleben, können Sie Widerspruch einlegen. Die Frist beträgt einen Monat ab Bekanntgabe des Bescheids. Der Widerspruch geht schriftlich an die Pflegekasse, oder Sie erklären ihn dort persönlich zur Niederschrift. Fehlt im Bescheid die Rechtsbehelfsbelehrung oder ist sie falsch, verlängert sich die Frist auf ein Jahr. Wie Sie dabei vorgehen, steht im Ratgeber Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid.

Pflegegrad in Siegen-Wittgenstein: kostenlose Beratung vor Ort

Sie müssen den Weg zum Pflegegrad nicht allein gehen. Wenn Sie einen Pflegegrad beantragen, in Siegen oder anderswo im Kreis, bekommen Sie kostenlose Beratung zu Pflege, ihrer Finanzierung und Hilfen zu Hause. Zwei Anlaufstellen sind dafür da, und beide kommen auf Wunsch auch zu Ihnen nach Hause.

Senioren- und Pflegeberatung des Kreises

Die Senioren- und Pflegeberatung des Kreises Siegen-Wittgenstein berät ältere und pflegebedürftige Menschen und ihre Angehörigen kostenlos, unabhängig und vertraulich. Das geht telefonisch, persönlich oder bei einem Hausbesuch. Themen sind unter anderem die Finanzierung von Pflege und Hilfen zu Hause sowie Entlastungsangebote. Einen Überblick über diese und weitere Anlaufstellen gibt unser Ratgeber zur Pflegeberatung in Siegen-Wittgenstein.

Senioren-Service-Stellen der Stadt Siegen

Wer in Siegen wohnt, kann sich außerdem an die Senioren-Service-Stellen der Stadt Siegen wenden. Ihre Beratung ist wohnortnah, kostenlos und trägerneutral, auf Wunsch auch bei einem Hausbesuch. Themen sind Alltagshilfen, Pflegeangebote, Entlastungsdienste und die Anpassung der Wohnung.

Wie Alltagsbegleitung Siegerland Sie unterstützt

Über den Pflegegrad entscheidet allein Ihre Pflegekasse, auf Grundlage der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst. Wir sind auch keine Pflegeberatung. Wir sind ein nach § 45a SGB XI anerkanntes Angebot zur Unterstützung im Alltag in Siegen und im Siegerland, und unsere Hilfe beginnt dort, wo der Alltag Unterstützung braucht. Die Anerkennung hat der Kreis Siegen-Wittgenstein erteilt, zuständig ist dort das Sozialamt, Heimaufsicht (WTG-Behörde). Den Bescheid zeigen wir Ihnen gern beim Erstgespräch.

Zu unseren Leistungen gehört die Hilfe bei Formularen und Telefonaten. Praktisch helfen wir beim Ausfüllen und Organisieren: Wir sichten und erklären Post, füllen Formulare der Pflege- oder Krankenkasse gemeinsam mit Ihnen aus, stellen Unterlagen zusammen, bereiten Schreiben vor und telefonieren gemeinsam mit Ihnen. Im Auftrag rufen wir nur mit Ihrer ausdrücklichen Zustimmung an, bei Bedarf mit Vollmacht. Wir leisten keine Rechtsberatung und keine unabhängige Pflegeberatung. Persönliche Post öffnen wir nur auf Ihren ausdrücklichen Wunsch, und alle Informationen behandeln wir vertraulich.

Außerdem begleiten wir Sie zu Arzt- und Amtsterminen und erledigen Botengänge, etwa zur Post oder zu Behörden. Welche Hilfe in Ihrer Lage passt, klären wir im kostenlosen Erstgespräch bei Ihnen vor Ort. Sie erreichen uns unter 0171 / 330 00 11 oder vor Ort unter Frankfurter Str. 15, 57074 Siegen und bekommen innerhalb eines Werktags eine Rückmeldung.

Ist ein Pflegegrad anerkannt, rechnen wir mit den Kostenträgern ab, und für die Direktabrechnung genügt eine Abtretungserklärung. Was die Kasse nicht übernimmt, tragen Sie selbst. Kosten ab dem Monat des Antrags sind in der Regel erstattungsfähig. Wie Ihre Pflegekasse Leistungen vor dem Bescheid behandelt, klären Sie bitte vorher mit ihr.

Weitere Antworten rund um Pflegegrad, Pflegekasse und Hilfe im Alltag finden Sie in unserem Ratgeber zu Haushaltshilfe und Pflege.